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                    分析各因素對生化檢驗結果的影響
                    時間:2016-06-05   瀏覽:1523次

                    生化檢驗目前已經成為臨床醫師診斷疾病、觀察療效、判斷病情的發展和預后不可缺少的工具,但是影響生化檢驗結果的因素很多,也很復雜。隨著近年來科學技術的不斷發展,各醫院檢驗科先后引進了各種類型的自動化生化分析儀,大大提高了臨床生化分析的精密度,同時檢測方法學的改進和校準品質量的提高,使得分析的準確度得到很大提高,但分析過程之外的影響因素常被臨床醫生和檢驗工作者所忽視。本文對引起生化檢驗結果誤差的各種析前因素進行了闡述。

                     

                    1.生理因素對生化檢驗結果的影響

                     

                    影響檢驗結果的生理因素可分為可控因素和不可控因素兩種類型。主要有年齡、性別、運動、情緒、體位改變、生活方式、妊娠、季節變化、海拔高度、生理性波動等,現分述如下:

                     

                    1.1 年齡

                    正常生長期兒童由于骨骼生長使得成骨母細胞分泌堿性磷酸酶(ALP)增加,因此生長期兒童的ALP的活性比健康成人要高3倍左右;新生兒肝臟缺乏葡萄糖酸轉移酶,不能將未結合膽紅素轉化為水溶性的結合膽紅素,因此血清總膽紅素(TBIL)和間接膽紅素(IBIL)水平比正常成人高 ;年齡還可以影響體內的血脂水平和腎功能,人體肌酐(Cr)清除率每隔十年有所減少。這些實例都說明了年齡的變化會影響到某些生化檢驗的結果,因而在臨床檢驗工作中應針對這些項目在不同的年齡段制定相應的參考范圍。

                     

                    1.2 性別

                    不同性別其體內的性腺激素水平不同,并且生育期女性的性腺激素水平還隨其處在月經周期的不同階段而有明顯變化;此外和肌肉代謝有關的分析項目如Cr和肌酸激酶(CK),其血清水平男性明顯高于女性。因此對于這些有性別差異的項目,需針對不同的性別制定相應的參考范圍。

                     

                    1.3 運動

                    強烈的肌肉運動可以明顯加快體內的新陳代謝,暫時的變化的是血清游離脂肪酸迅速下降后繼而上升,丙酮酸和乳酸亦接著升高;細胞酶的釋放引起血清CK、丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉移酶(AST)、乳酸脫氫酶(LDH)的升高;磷酸肌酸分解增多,導致血清Cr、磷的濃度升高,有時可升高25%甚至更多。因此為減少運動對檢驗結果的影響,一般主張在清晨抽血,住院病人可在起床前抽血,匆忙起床到門診的病人應至少休息15分鐘后采血。

                     

                    1.4 情緒

                    情緒激動、緊張可影響神經—內分泌系統功能,使血清游離脂肪酸、乳酸、血糖(GLU)等升高。故采血前患者情緒應保持穩定,同時護理人員應向患者作適當解釋,以消除患者不必要的疑慮和恐懼。

                     

                    1.5 體位改變

                    體位改變時血液循環與體液循環之間的平衡發生改變,導致血清內細胞成份和大分子物質濃度發生改變。例如由臥位變為立位時,血清內ALP、甘油三酯(TG)、白蛋白(ALB)等會增加5%以上。有報道站、坐、臥三種體位的不同組合變化對血脂多種成分都有影響,認為血脂采樣當以坐姿為佳。為兼顧多數受試者的情況,生化血樣的抽采體位應以坐姿為宜。

                     

                    1.6 生活方式

                    非素食者的飲食是高蛋白或高嘌呤,其尿酸(UA)、尿素氮(BUN)的水平比素食者高;富含魚油的飲食會降低血清中TG和極低密度脂蛋白(VLDL)的水平;攝入咖啡因會影響某些游離藥物和激素濃度的測定;吸煙和飲酒會對某些生化項目產生影響,嗜煙者血液一氧化碳血紅蛋白含量可達8%,而不吸煙者含量在1%以下,此外兒茶酚胺、血清可的松亦較不吸煙者為多,而飲酒后會使血漿UA、乳酸增加,長期飲酒者血清高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、γ-谷氨酰轉移酶(γ-GT或GGT)水平亦會增高。

                     

                    1.7 妊娠

                    當女性處于妊娠階段時,由于血容量增加導致血液稀釋,使微量元素水平明顯降低;妊娠期代謝需求增加使脂肪動員增加,使血清TG、載脂蛋白AI(ApoAI)、載脂蛋白AⅡ(ApoAⅡ)和總膽固醇(TC)特別是低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)大大增加;妊娠時胎盤生成ALP、甲胎蛋白(AFP)、急性時相反應期蛋白(APRP)等,使它們相應的檢查結果升高;在妊娠后期,胎盤產生的雌激素和絨毛膜促性腺生長激素使血糖的水平升高。妊娠是特殊的生理過程,臨床醫療人員查看孕婦的檢測結果時應充分考慮妊娠的影響。

                     

                    1.8 季節變化

                    在北半球由于夏季比冬季暴露于日光中的時間較長,因而維生素D的水平會升高,TC則與之相反。因此當病人在不同的季節檢查這些類項目時,應考慮季節變化帶來的影響。

                     

                    1.9 海拔高度

                    一些血漿中的分析物如C反應蛋白(CRP)、轉鐵蛋白(TRF)等因海拔高度增加而減少,而血紅蛋白則反應性增高。因此當病人在兩個差別很大的海拔高度做這些項目的檢查時,對于結果的分析應考慮高度的影響。

                     

                    1.10 生理性波動

                    皮質醇的釋放呈周期性變化,通常在早晨6點達高峰,午夜時降至最低。此外尚有報道膽紅素、促腎上腺皮質激素、血清鐵亦是清晨最高,而血鈣中午最低。

                     

                    2.飲食對生化檢驗結果的影響

                     

                    飲食一方面影響血液中多種物質成分,許多化學成分如GLU、TG、ALP、磷等容易受到飲食成分特別是近期食譜的影響;抽血前1天進食高蛋白食品會導致BUN、UA等結果偏高,但對Cr影響不大;高比例不飽和脂肪酸食物可減低膽固醇含量;含咖啡因飲料可使血漿游離脂肪酸增加,繼而使腎上腺素和腦組織釋放兒茶酚胺增多。另一方面進食后血中脂質特別是TG的增加,可導致血清或血漿呈乳白色樣渾濁,這可給比色、比濁或滴定等帶來一定干擾,然而目前許多生化檢驗項目都是用比色等分析方法進行的,這就干擾了檢驗的準確性。因此臨床生化血樣原則上必須堅持空腹采血。但是如果讓患者空腹時間過長超過16小時后,因為過度饑餓反而會使血清ALB、TRF、GLU、補體C3含量下降,而血清膽紅素因清除率減少而上升。

                     

                    3.藥物對生化檢驗結果的影響

                     

                    藥物對檢測的影響非常復雜,國內外都進行了許多研究,并有許多專著論述。藥物引起生化檢驗結果出現誤差的原因可分為物理干擾和化學干擾,物理干擾是由于藥物進入體內后使血清的物理性質如顏色等發生變化進而影響某些項目的檢測,而化學干擾是由于藥物本身的化學性質如藥物的強還原性等對體內某些物質測定的影響。此外,許多藥物的副作用使肝、腎功能發生改變而引起檢驗結果異常。近年來,利用過氧化物酶催化過氧化氫(H2O2),以Trinder生成反應檢測體內代謝物質濃度,如GLU、TC、TG、HDL-C等,但是由于某些藥物如維生素C等有較強的還原性,易與反應中H2O2起作用,降低紅色醌亞胺的生成致使這些項目的測定結果偏低;長期口服避孕藥的婦女,由于肝酶的誘導合成增加,可使TG及轉氨酶升高。值得注意的是長期靜脈點滴的病人留取標本時可使標本稀釋,造成某些項目結果偏低,又因靜點時高濃度的藥物進入標本中,使許多檢驗結果發生巨大變化。因此護理人員應避免在靜點時和用藥4h以內采取檢驗標本,必要時停藥后再查,以防藥物的干擾作用。

                     

                    4.標本采集對生化檢驗結果的影響

                     

                    4.1 采集時間

                    同一患者在不同時間所采集標本的檢驗結果會有明顯的差異,為了盡可能取得檢驗條件的一致性,生化檢驗原則上都是于清晨早餐前或進食12h后采集。這是因為進食后血液中的某些化學成分有較大幅度的波動,而飲水還可使血液稀釋,所以此期間血液成分的波動不應忽視,此外在臨床上血液生化指標參考值的調查與界定,通常以空腹血樣的檢測值為統計樣本。但是在某些急診情況下,為了爭取搶救時間,接診后需立即進行治療,且同時需要進一步生化檢查以判斷病情的發展和預后,此時應該注意輸液及藥物對生化檢驗結果的影響,盡量在輸液及藥物治療之前采取標本并立即送檢。

                     

                    4.2 采集部位

                    實際工作中有時能遇到患者短時間內生化結果出現較大幅度的波動,分析其原因除患者病情的急劇變化和靜脈補充液體的影響外,血標本的采集部位也是一個重要原因。臨床上常有危重患者需要多通道輸液,在采集他們的血標本出現困難時,有些標本是從輸液側肢體甚至輸液的同一條靜脈取血,這樣血液稀釋和輸液藥物的影響將會使檢驗結果出現很大的誤差。所以在采集血標本時應盡可能避免在補液側肢體采血。

                     

                    4.3 抗凝劑

                    草酸鹽、枸櫞酸鹽、EDTA的抗凝原理是與血液中的凝血因子ⅣCa2+發生反應從而阻斷凝血反應,因此使用抗凝劑將會使血清中的Ca2+、Mg2+含量下降;抗凝劑本身還常含有某些的離子成分如K+、Na+,它們在使用抗凝劑后的血清濃度會升高;某些酶的活化還需要Ca2+、Mg2+的輔助,當使用上述抗凝劑后,這些抗凝劑與標本和試劑中的離子結合,使得游離Ca2+、Mg2+的含量明顯減少,從而抑制這些酶的活性;此外草酸鹽可與乳酸、丙酮酸發生競爭性抑制,又能與LDH、煙堿輔酶腺嘌呤二核苷酸(NADH)、尼克酰胺腺嘌呤二核苷酸(NAD+)形成復合物。因此用這些抗凝劑分離的血漿一般不適用于酶活性的測定。肝素為含硫酸基團的粘多糖,對ALT、AST、LDH、酸性磷酸酶(ACP)無影響,適用于急診時迅速分離進行測定,但值得注意的是肝素對CK等酶有輕微的抑制作用,因此臨床上生化檢測除纖維蛋白原測定外,基本都是采用血清標本。

                     

                    5.標本處理、儲存對生化檢驗結果的影響

                     

                    5.1 標本處理

                    檢驗科收到標本后如果先45℃水浴10min,再3000rpm離心5min即可使血清LDH、K+濃度顯著升高,因此只需要低速離心分離血清即可。

                     

                    5.2 標本儲存

                    標本分離前放置太久可造成溶血,另外,由于葡萄糖的酵解作用和細胞對葡萄糖的利用導致標本采集后的血液葡萄糖濃度進行性下降,有報道全血樣品中葡萄糖在室溫下條件下,每小時約酵解5%;Na+、Cl-、K+靜置2-3h后則會有明顯上升的趨勢。血清蛋白對酶蛋白有一定的穩定作用,如果沒有細菌污染,大部分酶存在于清蛋白中可在室溫下保存1-3天而活性不受影響,但是也有有些酶如CK放置4h后其活性明顯下降;前列腺酸性磷酸酶極不穩定,在離體后較短的時間內活性即明顯下降,此外大部分酶在低溫下比室溫更穩定,但有些酶如醛縮酶(ALD)在低溫下特別是-20℃冰凍時,可引起不可逆性失活;LDH在低溫下反而不如室溫穩定。標本分離后放置太久,其水分容易蒸發,使標本濃縮而結果偏高。因此標本應盡快分析,對于暫時不能分析的標本應該先密封然后保存于4℃冰箱中。

                     

                    6.標本狀態對生化檢驗結果的影響

                     

                    6.1 溶血

                    溶血是臨床生化檢驗中最常見的一種影響因素,它能引起很多指標明顯異常。引起標本溶血的原因有很多:注射器或容器內不干凈;抽血時使用的針頭過小、抽血用力過大、較長時間地使用止血帶、產生過多的泡沫;抽血后未取下針頭直接將血液注入容器內、混勻抗凝劑時用力過大等。因此有研究者主張抽血時不束扎止血帶,因扎帶可造成局部淤血、缺氧、水腫、溶血等而影響檢驗結果,若確需扎帶,則不宜過緊,且不能超過1分鐘。

                     

                    溶血的干擾機理有以下三種:一是血細胞中高濃度組分逸出,使測定結果增高,血細胞內濃度比血漿中濃度明顯高的物質有LDH、ACP、AST、K+,只要輕微溶血就可以對這些項目產生很大影響。另外若某些物質的血細胞內濃度低于血清濃度時,則溶血相當于血清被稀釋,因而使這些血清成分特別是發生重度溶血時的檢測值降低,這類項目主要有Ca2+、Na+、Cl-、UA等。二是血細胞成分進入血清中后因化學反應而引起其他物質的濃度改變,如溶血后紅細胞的磷脂進入血清被血清中的磷酸酯酶水解,其結果造成血清無機磷濃度顯著增高。三是血紅蛋白本身顏色對檢測的光學干擾,血紅蛋白的顏色在431nm和555nm波長附近能使比色、比濁法的吸光度增高,如溶血引起重氮單試劑法膽紅素測定結果明顯升高。實際上,以上三類干擾在溶血標本中同時存在并可相互作用,因而使受影響的檢項更為復雜,這在超微量、高精度和多指標的檢測分析中顯然不可忽視,因此,嚴控標本溶血是保證檢驗質量的重要方面。

                     

                    6.2 脂血

                    血液脂濁可散射光線,所以對吸光度一般產生正向干擾,導致某些項目如ALB、UA、總蛋白(TP)等測定結果偏高,此時即使使用兩點法或連續監測法不能排除脂血干擾。而在pH10以上的環境中,乳糜中的TG會皂化可使血清逐漸變清,使許多比色法測定如Ca2+、Cr、ALP、TP等結果產生負誤差,此時可以用雙波長法或設計樣本空白消除干擾。在某些實驗室用乙醚處理脂血以消除脂濁對生化檢驗結果的影響,但是乙醚處理的脂濁標本雖然可以排除脂濁對ALT、AST、TP等指標的干擾,但是不能排除對ALB、GGT、LDH、BUN、GLU、Ca2+等指標的干擾。

                     

                    6.3 黃疸

                    膽紅素對反應結果產生黃色化合物的比色分析影響很大,一般可以用樣本空白或兩點比色法、連續監測法來消除膽紅素對黃色結果的影響,但由于膽紅素不穩定,隨著膽紅素被氧化為膽綠素、膽褐素而變色,此時如果使用兩點法、連續監測法同樣也不能排除膽紅素對結果的干擾。此外膽紅素作為一種還原劑對氧化反應有干擾,如氧化酶法測定GLU、TG、UA、膽固醇等,因為膽紅素可以與上述過程中H2O2分解產生的新生態氧發生反應,從而使新生態氧與氧化酶法反應中的色源物質結合減少,導致結果偏低。此時也可用雙波長法或設計樣本空白消除干擾,亦或當外觀檢查發現是黃疸血清時可先除蛋白,然后加膽紅素氧化酶預先將膽紅素氧化成較穩定的氧化產物膽褐素,可大大減低甚至消除膽紅素的干擾。

                     

                    綜上所述,影響生化檢驗結果的標本因素確實很多,亦很復雜,因此分析前的標本質量問題不能忽視。檢驗人員除了應該不斷的加強專業學習外,還應該多向臨床各科室宣傳和講解分析前標本的質量控制對保證檢驗結果的重要性。臨床醫療人員也應該了解標本因素對檢驗結果的影響,在分析病情時應排除這些影響因素。臨床科室與檢驗科攜手合作,共同把好分析前的質量關,保證檢驗結果的準確性,為臨床提供可靠的診療依據。(轉自:實驗室前沿)

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